成都市参保人员医疗保险政策

一、成都市城镇职工基本医疗保险

 （一）报销范围

   统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：

（１）住院医疗费用；

（２）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

（３）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

（４）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

（５）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（６）入院前3曰内的阳性特殊检查费用；

（７）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（8）交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

（二）起付标准（俗称“门槛费”）

三级医院800元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：

1、参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

2、不计门槛费：参保人员有：（1）因精神病或艾滋病住院医疗费用；（2）年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构住院医疗费用；（3）由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心

3、一年计算一次门槛费：病种有（注：起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定）（1）因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，（2）肾功能衰竭透析治疗及移植手术，（3）肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，（4）慢性白血病，（5）重型再生障碍性贫血，（6）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，（7）系统性红斑狼疮

4、门槛费补差：参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院。

（三）报销标准

1、个人首先自付的费用包括

（1）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用；

（2）实施单项价格在1000元以上手术费l O％的费用；

（3）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；

（4）使用符合政策规定的特殊医用材料的个人自付的费用如下。 材料费的单价：在100至1000元的20%的费用，在1000至5000元的30%的费用，在5000至10000元的40%的费用，在10000至50000元的50%的费用，在50000元以上的60%的费用。

2、报销公式

统筹基金支付金额={一次性住院医疗费总额-个人自付金额}×报销比例-本年度超支付线金额

注：个人自付金额=起付标准+个人先自付部分+医保四大目录之外的费用（药品+诊疗项目+医用耗材+服务设施）

3、报销比例

三级医院85％，50周岁以下85% ，年满50-59周岁的87％，年满60-69周岁的89％，年满70-79周岁的91％，年满80-89周岁的93％，年满9 O-99周岁的95％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1OO％。

   年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。

（四）参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：

（１）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（２）工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；

（３）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（４）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

（５）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；

（６）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

（７）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

（８）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（９）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

（五）最高支付限额

一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付额为本市上年度平均工资的6倍。

二、成都市城乡居民基本医疗保险

（一）筹资期间

1、城乡居民基本医疗保险筹资期为保险年度上一年的9月1日至12月31日；新生婴儿参加城乡居民基本医疗保险的筹资期为出生之日起180天内。

2、符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员，可在筹资期外参保，按个人筹资标准全额缴费。

（二）待遇有效期

1、待遇有效期为次年的1月1日至1 2月3 1日。

2、大学新生参保第一年保险待遇有效期为入学当年9月1日至次年12月31日。

3、 新生婴儿的保险待遇有效期从出生之日起至当年12月31日止。

4、筹资期外参保人员，自参保缴费之日起90天后（不含第90天），至当年12月31日止。

5、当年复原退伍军人自愿参保缴费之日起至当年12月31日止。

（三）报销范围

1、住院医疗费；

2、门诊特殊疾病医疗费；

3、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。

（四）起付标准（俗称“门槛费”）

乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元，一级医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构500元。市外转诊异地就医的起付标准为800元，起付标准以入院时间为准计算一次。

（四）报销标准

1、个人先自付一部分费用包括以下内容

（１）使用除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20％的费用；

（２）实施单项价格在1000元以上手术（含手术材料和麻醉等费用）20％的费用；

（３）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费20％的费用；

（４）使用符合基本医疗保险报销的特殊医用材料自付的比例同城镇职工。

2、报销公式：统筹基金支付=【住院费用总额-个人自付金额】×报销比例-本年度超支付线金额

注：个人自付金额=起付标准+个人先自付部分+医保四大目录之外的（药品+诊疗项目+医用耗材）

（五）报销比例

1、成年低档缴费参保人员住院医疗费用报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构53%。

2、成年高档缴费参保人员住院医疗费用报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医疗机构87%，二级医疗机构82%，三级医疗机构68%。

3、学生儿童档参保人员（含大学生）住院医疗费用报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心95%，一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。

4、异地就医城乡居民基本医疗保险报销比例按照我市同级别定点医疗机构标准各缴费档次下降10%；大病医疗互助补充保险报销比例各缴费档次下降10%；城乡居民大病保险报销比例不变。

（六）最高支付限额

一个自然年度内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为：成都市居民可支配收入的6倍。

 

三、成都市大病医疗互助补充保险

（一）报销范围

大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：

1、符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；

2、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。

（二）报销标准即报销公式

1、城镇职工医保的补充保险基金报销金额=〔一次性住院费用总额-单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用（0.00×50%）－全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额〕×报销比例

2、城乡居民医保的补充保险基金报销金额=〔一次性住院费用总额-单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用（0.00×50%）－全自费－起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额（模拟城乡居民高档缴费）〕×报销比例

3、未参加成都市基本医疗保险人员的补充保险基金报销金额=〔一次性住院费用总额-单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用（0.00×50%）－全自费－-起付标准-按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×报销比例

（三）报销比例

参加我市大病医疗互助补充保险的参保人员，发生的医疗费用在基本医疗保险政策范围报销后剩余部分，符合大病医疗互助补充保险范围的一次性住院费用，由大病医疗互助补充保险资金实行级距式分段按比例支付，具体比例如下：

1、 剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%

2、 剩余部分在10000元至30000元（含30000元）的支付比例为80%

3、 剩余部分在30000元至50000元（含50000元）的支付比例为85%

4、 剩余部分在50000元以上的支付比例为90%

（四）最高支付限额

一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。

 

四、成都市城乡居民大病保险政策

（一）保障对象

凡是参加城乡居民基本医疗保险人员均自动享受成都市城乡居民大病保险待遇。不须另行缴费。

（二）保障范围

参保人员发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病），城乡居民基本医疗保险报销后在一个保险期内累计超过本方案规定起付线标准的合规医疗费用，纳入本实施方案规定报销。

（三）合规医疗费范围

参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及国家、省、市基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分。

（四）起付标准

参保人员在大病保险的一个保险有效期内，单次住院或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过上年度城乡居民人均可支配收入的50%（贫困人口在此基础上降低50%），承办大病保险的商业保险机构按合同约定的报销比例对超出部分给予报销。

起付标准由医疗保障行政部门随城乡居民人均可支配收入的变化实施调整。比如：2021年起付标准为19752元

（五）报销比例及支付公式

本次城乡大病保险符合医疗费部分=本次医疗费总额-基本医疗保险统筹支付额-全自费

城乡大病保险报销金额=本年度历次城乡大病个人累计符合范围医疗费部分+本次城乡大病符合范围医疗费部分-城乡大病政策起付标准X报销比例

成都市城乡大病保险合规医疗费报销实行分段按比例支付。具体分段标准见下表

成都市城乡大病保险合规医疗费分段报销比例表

城乡大病保险分段标准	报销比例
0元＜本年度个人累计负担符合城乡大病保险合规医疗费金额≤5000元	0.60
5000元＜本年度个人累计负担符合城乡大病保险合规医疗费金额≤20000元	0.85
20000元＜本年度个人累计负担符合城乡大病保险合规医疗费金额≤50000元	0.90
本年度个人累计负担符合城乡大病保险合规医疗费金额＞50000元	0.96